發(fā)病后約10天為新冠肺炎轉(zhuǎn)歸分水嶺！專家分享重癥患者救治關(guān)鍵點

　　“截至4月24日，已成功撤除危重型患者體外膜肺氧合治療4例，使用最長時間為35天，年紀(jì)最大的患者78歲，撤除單獨使用呼吸機的10例，使用最長時間為42天，年紀(jì)最大的患者85歲。”4月25日下午，北京市召開新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作新聞發(fā)布會，通報了以上情況。

　　救治重型危重型患者是降低病死率的重點和難點。會上，北京新冠肺炎危重癥救治專家組成員分享了重癥患者得到積極有效救治的關(guān)鍵所在。

　　患者發(fā)病10天左右是疾病轉(zhuǎn)歸分水嶺

　　“北京市新冠肺炎救治工作主要得益于建立了有效救治機制和不斷完善的救治方案。”北京新冠肺炎危重癥救治專家組組長、北京天壇醫(yī)院副院長周建新介紹。

　　“發(fā)病后10天左右是疾病轉(zhuǎn)歸的分水嶺，針對血淋巴細(xì)胞、炎癥因子、氧合指標(biāo)、肺部影像學(xué)的變化，及早給予診治，防止患者向重型危重型轉(zhuǎn)化。”周建新說，對于新冠肺炎首先要加強疾病早期識別，另外要規(guī)范采用肺保護性通氣策略。對于常規(guī)氧療無效者，使用經(jīng)鼻高流量氧療和無創(chuàng)通氣，并對肺復(fù)張性和順應(yīng)性進行評估，規(guī)范采用肺保護性通氣策略。

　　“危重型患者在治療過程中出現(xiàn)不止一次地感染性休克，維持循環(huán)的穩(wěn)定非常重要。”周建新強調(diào)了維持患者循環(huán)穩(wěn)定的重要性，對于合并休克的患者，應(yīng)盡早進行容量反應(yīng)性評估，實施限制性液體治療。

　　如何做到規(guī)范使用抗生素？周建新說，患者后期易繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，觀察痰液性狀并及時留取進行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)具體致病菌制定抗感染方案。危重型患者常合并消化道彌漫性潰瘍甚至出血，通過胃腸鏡檢查，明確出血部位，在內(nèi)鏡下治療病變。

　　周建新認(rèn)為，對恢復(fù)期重癥患者的管理也是重要的環(huán)節(jié)。目前國際上尚無統(tǒng)一的體外膜肺氧合和血液濾過撤機指南，北京市專家組制定了每日評估撤機及撤機具體操作規(guī)程，一旦符合條件即啟動撤機。重癥患者在撤離體外膜肺氧合治療后往往肺順應(yīng)性差，專家組每日進行自主呼吸試驗和肌力評估，制定個性化康復(fù)方案，并早期進行康復(fù)鍛煉。

　　中醫(yī)治療方法有創(chuàng)新探索

　　截至4月24日24時，北京市定點醫(yī)院中醫(yī)藥參與全部病例救治率為87.9%，治療有效率為94.7%。參與重型危重型病例救治率為81.3%，治療有效率為92.3%。

　　北京新冠肺炎中醫(yī)藥救治專家組副組長、佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心主任醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合傳染病研究所副所長李秀惠介紹，對于重癥監(jiān)護室的危重型患者，在西醫(yī)治療的同時，進行辨病、辨證型與辨癥狀相結(jié)合，給予中藥湯劑鼻飼、灌腸、靜脈輸注、穴位貼敷，以回陽救逆、通腑存陰治療，取得了比較好的效果。“佑安醫(yī)院第一例新型冠狀病毒肺炎重型確診病例，通過上述中西醫(yī)并重療法，僅住院治療12天就痊愈出院。”李秀惠說道。

　　此次新冠肺炎診治，中醫(yī)治療不拘泥一方一藥。中醫(yī)治療的方案來自于對疫病形成的完整辨證體系，和來自對疫病治療已經(jīng)形成的有效方法。從輕型到重型患者，實現(xiàn)全病程中醫(yī)藥治療，并在臨床運用中不斷完善方案。李秀惠提到，佑安醫(yī)院80例新冠肺炎回顧性研究顯示，金花清感對于治療有明確效果，治療組病毒核酸轉(zhuǎn)陰平均7.3天，對照組為9.8天，治療組胸部CT肺炎吸收好轉(zhuǎn)早于對照組2.3天。

　　我國中醫(yī)普遍認(rèn)為，新冠肺炎屬于“疫病”范疇，病位在肺，病邪以濕毒為主。北京的氣候和病人特點是濕郁化熱，素有氣陰不足之人更容易發(fā)展成重型病例。李秀惠說，北京專家組提出了以核心病機指導(dǎo)治療的方案。在扶正祛邪總原則下，實施宣肺透邪、解毒涼血、培土生金的三步治法。其中，在危重型病例治療中，北京市專家組首次提出用培土生金法，幫助患者恢復(fù)胃腸道功能，加快恢復(fù)體力。

　　通過病證癥相結(jié)合的診療體系能更全面了解疾病發(fā)生發(fā)展過程、不同時期主要證候，有的放矢開展治療。李秀惠舉例說，不同類型的乏力，治療措施不同。比如，疾病極期乏力伴隨喘憋、氧飽和下降，這是濕毒閉肺證，需要抗肺液滲出，輔為補氣治療；疾病恢復(fù)期乏力，體外膜肺設(shè)備撤除后四肢動不了，這是氣陰兩虛，需要健脾益氣養(yǎng)陰治療。

　　“氣陰不足的患者容易發(fā)展為重型，專家組提出早期就用補法，叫逆流挽舟；極期肺部炎癥加重喘憋明顯，要用抗?jié)B涼血解毒，叫截斷扭轉(zhuǎn)；極期之后要培土固金，重建脾胃腸道功能。”李秀惠說，北京這次抗疫救治，中醫(yī)和西醫(yī)相互借鑒、相互認(rèn)同，優(yōu)勢互補，摸索出中西醫(yī)協(xié)同治療的一些切入點。如在危重型患者救治中，西醫(yī)用激素可以抑制炎癥因子，降低體溫，但是激素也抑制機體免疫功能，這時中醫(yī)要加強扶正藥物，提高機體抵抗力，減少細(xì)菌真菌感染機會。

　　此次新冠肺炎中醫(yī)從治療方法有創(chuàng)新探索。李秀惠說，在治療消化道出血時突破治療禁區(qū)首次應(yīng)用了灌腸法。比如，有一名使用ECMO的危重型患者反復(fù)便血1個月，中醫(yī)辨證給予中藥黃土湯并配合鼻飼、灌腸，使患者便血穩(wěn)定下來。另外，還突破了以往認(rèn)為中醫(yī)療效不明確就不用的觀念，制定了針對成人、兒童、有基礎(chǔ)病等不同人群的中藥扶正防疫方案，給定點醫(yī)院發(fā)放服用中醫(yī)預(yù)防飲，取得了治未病的好效果。

　　床護比1：5 精細(xì)化護理

　　俗話說：三分治療，七分護理。這是對醫(yī)療實踐的科學(xué)總結(jié)，也是救治新冠肺炎患者的重要環(huán)節(jié)。

　　疫情發(fā)生以來，北京市為發(fā)揮好醫(yī)療與護理的協(xié)同作用，特別是做好重癥患者的密切監(jiān)測和整體護理，北京市建立了由多家醫(yī)院多名重癥護理專家組成的專家組，每日通過視頻會診的形式對危重癥患者的護理進行指導(dǎo)，統(tǒng)一流程標(biāo)準(zhǔn)，開展評估，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化開展危重癥患者護理工作。進一步提高治愈率，降低病亡率。

　　北京地壇醫(yī)院護理部主任張志云介紹，疫情發(fā)生后，北京市先后組織10余家醫(yī)院數(shù)名技術(shù)能力強、危重癥護理經(jīng)驗豐富的�？谱o士支援定點醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，床護比由1：2.5提升到1：5；確保對危重患者實行一人一策專人護理，并均衡各班人力配置，保證護理同質(zhì)化、連續(xù)化。

　　依據(jù)國家衛(wèi)生健康委、中華護理學(xué)會發(fā)布的《新冠肺炎重型、危重型患者護理規(guī)范》《新冠肺炎護理要點》，北京細(xì)化定點醫(yī)院危重癥護理規(guī)范與措施，針對每一名危重患者制定護理計劃，計劃中涵蓋患者的各項治療、主要護理措施要點、康復(fù)訓(xùn)練和作息等，嚴(yán)格計劃落實和交接班，定期評估效果，及時調(diào)整計劃，確保危重患者得到精細(xì)化、有效的護理，最大限度促進患者康復(fù)。

　　在此次危重癥患者中，北京護理團隊總結(jié)經(jīng)驗，改進和優(yōu)化危重癥患者護理措施。比如，改進俯臥位通氣中體位管理，重點加強額面部、胸部等皮膚的減壓保護，有效地增加了俯臥位通氣時長，提高患者氧合指數(shù)，降低患者皮膚損傷的風(fēng)險；在危重患者中將常規(guī)胃管替換為空腸喂養(yǎng)管，有效保障患者營養(yǎng)支持的同時減少誤吸發(fā)生。(王祝華)

來源：科技日報微信公眾號

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